Health Exam for Adults Over 65 program in Andalusia: descriptive study of participants
e202110178
Keywords:
Health promotion, Healthy aging, Frailty, Primary health care, Andalusia, DependenceAbstract
Background: The Health Exam for Adults Over 65 (EdS65+) is a program for health promotion, prevention and actions in situations of fragility and prevention, delay and addressing dependency delivered in Primary Care (PC) settings in Andalusia. It seeks early detection of frailty and implementation of person-centered biopsychosocial intervention plans. The aim of the study was to describe the characteristics and functional capacity of the participating population, as well as the interventions carried out.
Methods: The sample consists of EdS65+ participants between May 2018 and February 2020 (203,077 individuals). Sociodemographic variables, functional capacity and implemented interventions were collected. Descriptive statistics were obtained and significance tests were performed to measure the sample representativeness and to detect statistically significant differences in the study variables according to sex, age or degree of urbanization.
Results: Functional capacity screening results were as follows: autonomous individuals accounted for 61.8%, 22.5% were dependent, 8.2% were pre-fragile, 4.8% were frail and 2.6% were categorized with low dependency. The prevalence of frailty ranged from 1.8% in persons aged 65-69 years to 7.7% in 80-84 years, with overall prevalence of 6.8% in women and 2.1% in men. In the frail population, a basic assessment was performed in 45.4% of cases, health promotion counseling in 55.2%, and prescription of a physical activity program in 43.3% of cases. A total of 19.6% of participants had one or more follow-ups and of these, 13.7% had two or more.
Conclusions: EdS65+ is a unique program in Europe in terms of its long-term implementation and large-scale application in Primary Care services. Hence, the results presented in this study are valuable in growing the knowledge base around frailty and the design and implementation of actions aimed at proactive health promotion and disease prevention.
Downloads
References
Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, Fukutaki K, Fullman N, McGaughey M et al. Forecasting life expectancy, years of life lost, and all-cause and cause-specific mortality for 250 causes of death: reference and alternative scenarios for 2016–40 for 195 countries and territories. The Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):2052–2090.
Instituto Nacional de Estadística. Vital Statistics (Births, Deaths and Marriages) [Internet]. 2019 Jun [citado el 24 sep 2021] p. 12. (Press Release). Disponible en: https://www.ine.es/en/prensa/mnp_2018_p_en.pdf
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Indicadores de salud 2017 [Health Indicators 2017] [Internet]. 2017 [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/Indicadores2017.pdf
Vidal Domínguez MJ, Labeaga Azcona JM, Casado Durandez P, Madrigal Muñoz A, López Doblas J, Montero Navarro A et al. Informe 2016: Las personas mayores en España. Datos estadísticos estatales y por comunidades autónomas [Internet]. IMSERSO; 2017 [citado el 24 sep 2021] p. 540. (Serie Documentos Técnicos y Estadísticos). Disponible en: https://www.imserso.es/imserso_01/documentacion/estadisticas/informe_ppmm/index.htm
European Commission. Reference Sites [Internet]. EUROPEAN INNOVATION PARTNERSHIP on Active and Healthy Ageing. 2020 [citado 2021 Jun 8]. Disponible en: https://ec.europa.eu/eip/ageing/reference-sites_en
Consejería para la Igualdad y Bienestar Social. Libro Blanco del envejecimiento activo [Internet]. Junta de Andalucía; 2010 [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/andalucia-libroblanco-01.pdf
Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. IV Plan Andaluz de Salud [Internet]. Junta de Andalucía; 2013 [citado 2021 Apr 21]. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/IV_PAS_v9.pdf
En buena edad [Internet]. En buena edad. n.d. [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.enbuenaedad.es/index.php/
Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. I Plan Andaluz de Promoción de la Autonomía Personal y Prevención de la Dependencia (2016-2020) [Internet]. Junta de Andalucía; 2016 [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/servicios/publicaciones/detalle/77981.html
Salud Responde [Internet]. En buena edad. n.d. [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.enbuenaedad.es/inicio/salud_responde
Consejería de Salud y Familias: Servicio Andaluz de Salud. Estrategia de cuidados de Andalucía [Internet]. Junta de Andalucía. [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/el-sas/planes-marco-y-estrategias/estrategia-de-cuidados-de-andalucia
European Commission. 77 Regional and local organisations are awarded Reference Site status - Results from the 2019 Call for Reference Sites [Internet]. EIP on AHA. 2019 [citado 2021 May 30]. Disponible en: https://ec.europa.eu/eip/ageing/news/77-regional-and-local-organisations-are-awarded-reference-site-status-results-2019-call_en
Kalache A, Keller I. La perspectiva de la OMS sobre el envejecimiento activo. Promotion & Éducation, v. 6, p. 20-23, 1999. Doi: 10.1177/102538239900600406
Vidal Domínguez MJ, Labeaga Azcona JM, Casado Durandez P, Madrigal Muñoz A, López Doblas J, Montero Navarro A et al. Informe 2016: Las personas mayores en España. Datos estadísticos estatales y por comunidades autónomas [Internet]. IMSERSO; 2017 [citado el 24 sep 2021] p. 540. (Serie Documentos Técnicos y Estadísticos). Disponible en: https://www.imserso.es/imserso_01/documentacion/estadisticas/informe_ppmm/index.htm
WHO. World report on Ageing and Health [Internet]. 2015 [citado 2021 Jan 11] p. 260. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186463/9789240694811_eng.pdf;jsessionid=B72B8EDD8527DD524A5A1535BA41A785?sequence=1
Cesari M, Prince M, Thiyagarajan JA, De Carvalho IA, Bernabei R, Chan P et al. Frailty: An Emerging Public Health Priority. J Am Med Dir Assoc. 2016 Mar;17(3):188–192.
Morley JE, Vellas B, Abellan van Kan G, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R et al. Frailty Consensus: A Call to Action. J Am Med Dir Assoc. 2013 Jun;14(6):392–397.
Apóstolo J, Cooke R, Bobrowicz-Campos E, Santana S, Marcucci M, Cano A et al. Effectiveness of interventions to prevent pre-frailty and frailty progression in older adults: a systematic review. JBI Database Syst Rev Implement Rep. 2018 Jan;16(1):140–232.
Puts MTE, Toubasi S, Andrew MK, Ashe MC, Ploeg J, Atkinson E et al. Interventions to prevent or reduce the level of frailty in community-dwelling older adults: a scoping review of the literature and international policies. Age Ageing. 2017 May;46(3):383–392.
Romera-Liebana L, Orfila F, Segura JM, Real J, Fabra ML, Möller M et al. Effects of a Primary Care-Based Multifactorial Intervention on Physical and Cognitive Function in Frail, Elderly Individuals: A Randomized Controlled Trial. J Gerontol Ser A. 2018 Nov 10;73(12):1668–1674.
AdvantAge Joint Action. Promoting Healthy Ageing through a Frailty Prevention Approach [Internet]. AdvantAge Joint Action; 2019 [citado el 24 sep 2021] p. 132. Disponible en: https://advantageja.eu/images/FPA-Core-ADVANTAGE-doc.pdf
Pérez Bazán LM, Enfedaque-Montes MB, Cesari M, Soto-Bagaria L, Gual N, Burbano MP et al. A Community Program of Integrated Care for Frail Older Adults: +AGIL Barcelona. J Nutr Health Aging. 2019;23(8):710–716
Hôpital de jour d’évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance [Internet]. Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Toulouse. [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.chu-toulouse.fr/-hopital-de-jour-d-evaluation-des-fragilites-et-de-
Tavassoli N, Guyonnet S, Sourdet S, Krams T, Soto M-E, Subra J et al. Description of 1,108 older patients referred by their physician to the “Geriatric Frailty Clinic (G.F.C) for assessment of frailty and prevention of disability” at the gerontopole. J Nutr Health Aging. 2014 May;18(5):457–464.
Ministère des Solidarités et de la Santé. Le dispositif Paerpa [Internet]. 2018 [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: http://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-des-patients-et-des-usagers/le-parcours-sante-des-aines-paerpa/article/le-dispositif-paerpa
Proyecto VIVIFRAIL: la actividad física, factor clave para evitar la fragilidad [Internet]. advantAge. [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.advantageja.eu/index.php/es/news-titolo/news/450-proyecto-vivfrail-la-actividad-fisica-factor-clave-para-evitar-la-fragilidad
Sunfrail [Internet]. Sunfrail. [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: http://www.sunfrail.eu/
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía. DECRETO 48/2006, de 1 de marzo, de ampliación y adaptación de medidas de apoyo a las familias andaluzas. [Internet]. Consejería de la Presidencia, Junta de Andalucía. 2006. [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/boja/2006/42/1
Servicio Andaluz de Salud. Salud 65: examen de salud para mayores de 65 años [Internet]. 2008 [citado 2021 Feb 4]. Disponible en: https://ec.europa.eu/eip/ageing/sites/eipaha/files/results_attachments/e_salud_mayores_65_0.pdf
Lobo R, Petrich M, Burns SK. Supporting health promotion practitioners to undertake evaluation for program development. BMC Public Health. 2014 Dec 23;14(1):1315.
European Commission. European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing [Internet]. 2020 [citado 2021 Apr 21]. Disponible en: https://ec.europa.eu/eip/ageing/about-the-partnership_en
Apóstolo J, Cooke R, Bobrowicz-Campos E, Santana S, Marcucci M, Cano A et al. Effectiveness of interventions to prevent pre-frailty and frailty progression in older adults: a systematic review. JBI Database Syst Rev Implement Rep. 2018 Jan;16(1):140–232.
O’Caoimh R, Galluzzo L, Rodríguez-Laso Á, Heyden JV der, Ranhoff AH, Lamprini-Koula M et al. Prevalence of frailty at population level in European ADVANTAGE Joint Action Member States: a systematic review and meta-analysis. Ann DellIstituto Super Sanità. 2018 Jul 1;(3):226–238.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor : Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS [Consensus document on the prevention of frailty and falls in the elderly : Health Promotion and Prevention Strategy in the SNS] [Internet]. 2014 [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/docs/FragilidadyCaidas_personamayor.pdf
Ilinca S, Calciolari S. The Patterns of Health Care Utilization by Elderly Europeans: Frailty and Its Implications for Health Systems. Health Serv Res. 2015 Feb;50(1):305–320.
Servicio Andaluz de Salud. Base Poblacional de Salud: Resumen [Health Population Database : Summary] [Internet]. 2018 [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-mediafile_sasdocumento/2019/3_base_poblacional_salud.pdf
Valderrama E, Pérez Del Molino J. Una visión crítica de las escalas de valoración funcional traducidas al castellano. Rev Esp Geriatr Gerontol, 1.997; 32 (5): 297-306.
Vergara I, Bilbao A, Orive M, Garcia-Gutierrez S, Navarro G, Quintana JM. Validation of the Spanish versión of the Lawton IADL Scale for its application in elderly people. Health and Quality of Life Outcomes 2012, 10: 130 doi: 10.1186/1477-7525-10-130
Instituto de Estadística y Cartografía de Andalucía. Clasificación del grado de urbanización [Demographic density classification] [Internet]. n.d.-a [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/institutodeestadisticaycartografia/badea/operaciones/consulta/anual/6803?CodOper=b3_1154&codConsulta=6803
Instituto de Estadística y Cartografía de Andalucía. Sistema de Información Multiterritorial de Andalucía (SIMA) [Andalusian Multiterritorial Information System] [Internet]. n.d.-b [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/institutodeestadisticaycartografia/sima/index2.htm
Instituto de Estadística y Cartografía de Andalucía. Población por edad simple y provincias según nacionalidad (española/extranjera) y sexo [Population by simple age and provinces according to nationality (Spanish/foreign) and sex] [Internet]. 2019 [citado el 24 sep 2021]. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/institutodeestadisticaycartografia/badea/operaciones/consulta/anual/6676?CodOper=b3_128&codConsulta=6676
O’Mahony D. STOPP/START criteria for potentially inappropriate medications/potential prescribing omissions in older people: origin and progress. Expert Rev Clin Pharmacol. 2020 Jan;13(1):15–22.
Mello A de C, Engstrom EM, Alves LC. Health-related and socio-demographic factors associated with frailty in the elderly: a systematic literature review. Cad Saúde Pública. 2014 Jun;30(6):1143–1168.
Sirven N, Dumontet M, Rapp T. The dynamics of frailty and change in socio-economic conditions: evidence for the 65+ in Europe. Eur J Public Health. 2020 Aug 1;30(4):715–719.
Aguayo GA, Donneau A-F, Vaillant MT, Schritz A, Franco OH, Stranges S et al. Agreement Between 35 Published Frailty Scores in the General Population. Am J Epidemiol. 2017 Aug 15;186(4):420–434.
Abbasi M, Rolfson D, Khera AS, Dabravolskaj J, Dent E, Xia L. Identification and management of frailty in the primary care setting. CMAJ. 2018;190(38):E1134–1140.
Espinosa J, Rodriguez S. Curso Actualización del Examen de Salud para Mayores de 65 años: Secuencia de estratificación y captación de personas mayores de 65 años. Consejería de Salud, Junta de Andalucía; 2017.
Contreras-Escámez B, Izquierdo M, Galbete Jiménez A, Gutiérrez-Valencia M, Cedeno-Veloz BA, Martínez-Velilla N. Differences in the predictive capability of functional impairment, cognitive decline and mortality of different frailty tools: A longitudinal cohort study. Medicina Clínica (English Edition), Volume 155, Issue 1, 10 July 2020, Páginas 18-22. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.01.028
Espinosa Almendro JM et al. Examen de salud para mayores de 65 años: actualización 2017 [Internet] Consejería de Salud, 2017. [citado 2021 Sep 23]. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/examen-salud-mayores-65_2017.pdf
BIBLIOGRAFÍA DE LA TABLA 1
Inzitari M, Pérez LM, Enfedaque MB, Soto L, Díaz F, Gual N et al. Integrated primary and geriatric care for frail older adults in the community: Implementation of a complex intervention into real life. Eur J Intern Med. 2018 Oct;56:57–63.
Pérez Bazán LM, Enfedaque-Montes MB, Cesari M, Soto-Bagaria L, Gual N, Burbano MP et al. A Community Program of Integrated Care for Frail Older Adults: +AGIL Barcelona. J Nutr Health Aging. 2019;23(8):710–716.
Vellas B. Implementing frailty screening, assessment, and sustained intervention: The experience of the gérontopôle. J Nutr Health Aging. 2015 Jun;19(6):673–680.
Hôpital de jour d’évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance [Day hospital for the evaluation of frailty and the prevention of dependence] [Internet]. Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Toulouse. n.d. [cited 2020 Apr 7]. Disponible en: https://www.chu-toulouse.fr/-hopital-de-jour-d-evaluation-des-fragilites-et-de-
Tavassoli N, Guyonnet S, Sourdet S, Krams T, Soto M-E, Subra J et al. Description of 1,108 older patients referred by their physician to the “Geriatric Frailty Clinic (G.F.C) for assessment of frailty and prevention of disability” at the gerontopole. J Nutr Health Aging. 2014 May;18(5):457–464.
Subra J, Gillette-Guyonnet S, Cesari M, Oustric S, Vellas B, The Platform Team. The integration of frailty into clinical practice: Preliminary results from the Gérontopôle. J Nutr Health Aging. 2012 Oct;16(8):714–720.
Haute Autorité de Santé. Comment prendre en charge les personnes âgées fragiles en ambulatoire? [How to take care of frail elderly people in ambulatory care?] [Internet]. 2013 [cited 2020 Sep 22]. Disponible en: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-01/fps_prise_en_charge_paf_ambulatoire.pdf
Haute Autorité de Santé. Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires? [How to detect frailty in ambulatory care?] [Internet]. 2013 [cited 2020 Sep 22]. Available from: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-06/fiche_parcours_fragilite_vf.pdf
Ministère des Solidarités et de la Santé. Le dispositif Paerpa [The PAERPA program] [Internet]. 2018 [cited 2020 Apr 7]. Disponible en: http://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-des-patients-et-des-usagers/le-parcours-sante-des-aines-paerpa/article/le-dispositif-paerpa
Or Z, Bricard D, Le Guen N, Penneau A. Impact Evaluation of Pilots for improving “Healthcare Pathways of Seniors” (PAERPA). Initial findings. Quest Déconomie Santé. 2018 Aug;235:238.
Vivifrail. Proyecto Vivifrail [Vivifrail Project] [Internet]. n.d. [cited 2020 Sep 22].Disponible en: http://vivifrail.com/wp-content/uploads/2020/03/PROYECTO-VIVIFRAIL.pdf
AdvantAge. Proyecto VIVIFRAIL: la actividad física, factor clave para evitar la fragilidad [VIVIFRAIL Project: physical activity, a key factor to avoid frailty] [Internet]. advantAge. n.d. [cited 2020 Apr 7]. Disponible en: https://www.advantageja.eu/index.php/es/news-titolo/news/450-proyecto-vivfrail-la-actividad-fisica-factor-clave-para-evitar-la-fragilidad
Vivifrail [Internet]. n.d. [cited 2020 Apr 7]. Disponible en: http://vivifrail.com/es/inicio/
Casas-Herrero A, Anton-Rodrigo I, Zambom-Ferraresi F, Sáez de Asteasu ML, Martinez-Velilla N, Elexpuru-Estomba J et al. Effect of a multicomponent exercise programme (VIVIFRAIL) on functional capacity in frail community elders with cognitive decline: study protocol for a randomized multicentre control trial. Trials. 2019 Jun 17;20(1):362.
Sunfrail: Project Overview [Internet]. Sunfrail. n.d. [cited 2020 Apr 7]. Disponible en: http://www.sunfrail.eu/project-overview/
Sunfrail [Internet]. Sunfrail. n.d. [cited 2020 Apr 7]. Disponible en: http://www.sunfrail.eu/
BIBLIOGRAFÍA DEL ANEXO I
WHO. World report on Ageing and Health [Internet]. 2015 [cited 2020 Jan 11] p. 260. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186463/9789240694811_eng.pdf;jsessionid=B72B8EDD8527DD524A5A1535BA41A785?sequence=1
WHO. What is health promotion? [Internet]. World Health Organization; 2016 [cited 2020 Apr 7]. Disponible en: http://www.who.int/features/qa/health-promotion/en/
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Introducción: Marco Teórico y Contextual [Introduction: Theoretical and Contextual Framework] [Internet]. n.d. [cited 2020 Apr 7]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/formacion/introduccion.htm
Consejería de Salud. Examen de Salud para mayores de 65 años [Health Exam for Adults Over 65]. Junta de Andalucía; 2017.
IMSERSO. Modelo de calidad de vida aplicado a la atención residencial de personas con necesidades complejas de apoyo [Quality of life model applied to residential care of people with complex support needs] [Internet]. 2011 [cited 2020 Jul 4]. Disponible en: https://infoautismo.usal.es/wp-content/uploads/2015/10/04._Libro.pdf
Consejería para la Igualdad y Bienestar Social. Libro Blanco del envejecimiento activo [White Book of active ageing] [Internet]. Junta de Andalucía; 2010 [cited 2020 Apr 20]. Disponible en: http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/andalucia-libroblanco-01.pdf
Cesari M, Prince M, Thiyagarajan JA, De Carvalho IA, Bernabei R, Chan P et al. Frailty: An Emerging Public Health Priority. J Am Med Dir Assoc. 2016 Mar;17(3):188–192.
Mello A de C, Engstrom EM, Alves LC. Health-related and socio-demographic factors associated with frailty in the elderly: a systematic literature review. Cad Saúde Pública. 2014 Jun;30(6):1143–1168.
Boletín Oficial del Estado. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia [Law 39/2006, of December 14, on the Promotion of Personal Autonomy and Care for Dependent Persons] [Internet]. 2006 [cited 2020 Mar 31]. Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2006-21990
Gómez Pavón J, Lesende IM, Cortés JJB, Pajares PR, Pérez FF, Benedito AS et al. Prevención de la dependencia en las personas mayores [Prevention of dependence in older adults]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42:15–56.
BIBLIOGRAFÍA DEL ANEXO II
Bohannon RW, Williams Andrews A. Normal walking speed: a descriptive meta-analysis. Physiotherapy. 2011 Sep;97(3):182–189.
Peel NM, Kuys SS, Klein K. Gait Speed as a Measure in Geriatric Assessment in Clinical Settings: A Systematic Review. J Gerontol Ser A. 2012 Aug 24;68(1):39–46.
Downloads
Published
How to Cite
Issue
Section
Categories
License
Copyright (c) 2021 Michele P. Conlin, Bibiana Navarro, Juan Manuel Espinosa Almendro, Susana Rodríguez Gómez, Andrés Cabrera-Léon
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
Usted es libre de:
Compartir — copiar y redistribuir el material en cualquier medio o formato.
La licenciante no puede revocar estas libertades en tanto usted siga los términos de la licencia.
Bajo los siguientes términos:
Atribución — Usted debe dar crédito de manera adecuada , brindar un enlace a la licencia, e indicar si se han realizado cambios. Puede hacerlo en cualquier forma razonable, pero no de forma tal que sugiera que usted o su uso tienen el apoyo de la licenciante.
NoComercial — Usted no puede hacer uso del material con propósitos comerciales.
SinDerivadas — Si remezcla, transforma o crea a partir del material, no podrá distribuir el material modificado.
No hay restricciones adicionales — No puede aplicar términos legales ni medidas tecnológicas que restrinjan legalmente a otras a hacer cualquier uso permitido por la licencia.
Avisos:
No tiene que cumplir con la licencia para elementos del material en el dominio público o cuando su uso esté permitido por una excepción o limitación aplicable.
No se dan garantías. La licencia podría no darle todos los permisos que necesita para el uso que tenga previsto. Por ejemplo, otros derechos como publicidad, privacidad, o derechos morales pueden limitar la forma en que utilice el material.
